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  • 护士续注册申请表

    2016-01-19 20:40 来源: 黄石二医院  作者 秩名
    导读:填 表 说 明 1.本表供申请护士延续注册使用。 2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。 3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历,填写

    填 表 说 明

    1.本表供申请护士延续注册使用。
    2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
    3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。
    4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
    5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
    6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
    7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
    其他。
    8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
    主任护师、未评定。
    9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
     

    护士延续注册申请审核表

    填报日期:       年     月     日
    1.申请人情况
    姓    名   性    别   民    族  
    出生日期     年       月      日 国    籍  
    身份证号  
    毕业学校  
    所学专业   学    制  
    学    历   学    位   健康状况  
    毕业时间        年     月     日 护士执业证书编号  
    专业学习经历
     
     
     
     
     
     
     
    2.申请人工作单位及工作详情
    工作单位名称  
    单位登记号  
    行政区划 省(自治区/直辖市)             地区(市)            县(区)
    邮政编码   单位电话  
    工作科室   技术职称  
    工作类别   职务  
    参加工作时间 年         月         日
             
    3.申请人签名__________________________

    4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)
    工作单位意见:        
     
    同意□         不同意□
                                                       
     
    单位法定代表(授权者)签字
     
                                                 
    单位盖章 
                                                  填写日期        年     月     日
     
    5.县(市、区)卫生行政部门意见
      同意□         不同意□
                                                       
    选择不同意的,请说明理由:                        
     
    审核人签字:                        
     
    负责人签字:                        
    单位盖章 
                                                  填写日期        年     月     日
     
    6.注册机关意见(由注册机关填写)
    准予延续注册□                 
     
    不准予延续注册□
    理          由:
     
     
     
    审核人意见:
     
     
    负责人意见:
     
    注册机关盖章:
     
                                                  填写日期         年     月     日
     
     

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